INTRODUCCIÓN

Los catéteres centrales (CC) o intravasculares son indispensables en el manejo de los pacientes graves, en especial los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNMBPN).
Las infecciones son su complicación más frecuente.
Prolongan el tiempo de internación en 7 a 14 días y aumentan en aproximadamente 6000 U$S el costo por hospitalización.
Se asocian con morbilidad elevada, ya que son causa del 50 % de las bacteriemias hospitalarias y tienen una mortalidad relacionada entre 10 y 20 %.

DEFINICIONES CLÍNICAS

• Colonización localizada del catéter: crecimiento significativo (> de 15 UFC) en la punta del catéter, el segmento subcutáneo del mismo o en su interior.
• Infección del sitio de salida: edema, eritema o induración dentro de los 2 cm. Del sitio de salida del catéter.
• Bacteriemia relacionada al líquido de infusión: crecimiento de igual germen en el líquido de infusión y en hemocultivo(HC), sin otra fuente identificable de infección.
• Bacteriemia relacionada a catéter: bacteriemia / fungemia en un paciente con un CC, colocado por más de 48 hrs., con por lo menos:
  • un (HC) positivo, manifestaciones clínicas inespecíficas de infección y sin otra fuente aparente de infección.
  • cultivo positivo de la punta del catéter y de un HC periférico para el mismo germen (especie y antibiograma).
  • recuento diferencial de colonias 5 a 10 veces mayor en el retrocultivo, tomado a través del catéter, que en el HC periférico (Exclusivo para CC implantables y semi-implantables).

En catéteres implantables

• Infección del túnel: edema, eritema o induración a lo largo del tracto subcutáneo de un catéter tunelizado (Hickman®, Broviac® o Arrow®) en ausencia de bacteriemia.
• Infección del bolsillo: fluído purulento en el bolsillo subcutáneo de un catéter implantable que puede o no estar asociado con la ruptura espontánea y el drenaje o necrosis de la piel, en ausencia de bacteriemia.
• Fiebre c / s foco, HC positivo con recuento diferencial cuantitativo > 5 a 10 veces.

DEFINICIONES DE VIGILANCA EPIDEMIOLÓGICA

Bacteriemia asociada a catéter (BAC-CC): todas las bacteriemias que ocurren en un catéter colocado por más de 48 hrs., siempre que otros sitios de infección hayan sido descartados. Se expresan como:

La tasa de utilización de CC se expresará como porcentaje del total de los RN estudiados.

TIPOS DE CATÉTERES

En la tabla Nº 1 se ofrece una clasificación de los catéteres (CC) de corta duración.

Tabla N° 1 - Tipos de catéteres - inserción y complicaciones

Adaptada de Table 1. Catheters used for venous and arterial access –CDC- 2002

En la tabla Nº 2 se ofrece una clasificación de los CC de larga duración.

Tabla N° 2 - Tipos de catéteres - inserción y complicaciones

Adaptada de Table 1. Catheters used for venous and arterial access –CDC- 2002

En la Tabla nº 2 se ofrece otra clasificación de los catéteres

Tabla N° 2-

FACTORES DE RIESGO DE IRC

• La IRC, según el nº de luces, es menor en catéteres monoluz que en multiluz.
• La incidencia de IRC, según el sitio de inserción, es ,de menor a mayor, en miembros superiores, subclavia, yugular (por el plegamiento del cuello y la proximidad con secreciones orofaríngeas) y miembros inferiores,( particularmente en RN) El uso de NTP es un factor independiente de riesgo para IRC.
• La incidencia de IRC aumenta con el tiempo de permanencia, aunque no hay tiempos recomendados para su retiro. En todo RN con signos clínicos de infección, debe sospecharse IRC
• El material del catéter preferido para evitar complicaciones infecciosas es poliuretano (< 30%) y Teflón (en 2º lugar). El polivinilo clorado y el poliuretano causan mayor infección. Por otro lado , el polivinilo produce complicaciones mecánicas ( ruptura, bloqueo, desplazamiento y/o trombosis.
• Las propiedades de adhesividad del germen. (biofilm o película biológica)

PATOGENIA

Es multifactorial y compleja
Las formas más importantes son:

1. Extraluminal: es la vía más frecuente en catéteres de corta permanencia. Se produce migración de microorganismos de la piel que colonizan el segmento intravascular del catéter, en su superficie externa.
2. Endoluminal: es la vía más frecuente en catéteres de larga permanencia. Se produce a través de microorganismos que contaminan una conexión (unión tubuladura – catéter, llave de tres vías) y que colonizan la superficie interna del catéter.

Otras formas de colonización menos frecuentes son:

1. contaminación del líquido de infusión (generalmente asociada a brotes)
2. siembra hemática a partir de un foco a distancia.
   
   

MICROBIOLOGÍA

Desde mediados de la década del 80 se observa un aumento de cocos Gram positivos, Stafilococo coagulasa negativo, Stafilococo aureus y Enterococo, debido a la mayor cantidad de procedimientos invasivos realizados especialmente en prematuros de muy bajo peso.
Los bacilos Gram negativos están en relación con la epidemiología del lugar.
Los hongos, especialmente Cándida albicans y parapsilosis ocupan un lugar dominante.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

El diagnóstico clínico resulta poco sensible y específico.
Los signos locales (celulitis, secreción purulenta) son muy específicos pero poco sensibles.
Las técnicas de diagnóstico pueden ser:

1. con retiro del catéter
   • técnica semicuantitativa de Maki: crecimiento de 15 o más ufc (evalúa la colonización externa del catéter)
   • técnica cuantitativa de Brun Buisson (Cleri modificado): desarrollo de 1000 o más ufc (evalúa la colonización interna del CC).
2. sin retiro del catéter: Hemocultivo cuantitativo diferencial: recuentos de 5 a 10 veces mayores en el retrocultivo que en el HC periférico, son indicadores de BAC

MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE LA IRC

Las siguientes recomendaciones fueron diseñadas por la CDC (Centers for Disease Control and Prevention Georgia, Atlanta, USA) y el HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Comité) con su correspondiente categorización.

Aspectos generales

1. Educar al personal de salud. A
2. Evaluar periódicamente, el cumplimiento y aceptación de las normas en el personal a cargo de colocar y cuidar los catéteres. A
3. Asegurar la relación enfermera paciente en las UCIN ( Unidades de cuidados intensivos neonatales). B
4. No usar antimicrobianos para prevenir la bacteriemia o colonización del CC. A
5. No cultivar de rutina las puntas de catéteres extraídas. A

Lavado de manos

1. Lavar según técnica con soluciones antisépticas o gel alcohólico. A
2. Lavar antes y después de palpar el sitio de inserción. A
3. Lavar antes y después de insertar, reemplazar o colocar una cobertura en el CC. A

Técnica aséptica durante la inserción y cuidados del

1. Mantener técnica aséptica durante la inserción y cuidados del CC. A
2. Usar siempre guantes, limpios o estériles, por Normas de bioseguridad. C
3. Usar guantes limpios para catéteres periféricos y guantes limpios para CC. A
4. No usar rutinariamente procedimientos que impliquen cortes en la piel. A

Cuidados del sitio de inserción: Antisepsia cutánea

1. Realizar antisepsia de la piel antes de insertar el catéter y cada vez que realice un cambio de cobertura. A
2. Usar alcohol 70% o solución de iodopovidona. A
3. Permitir el contacto del antiséptico con la piel y esperar de que se seque, un minuto antes de insertar. B

Sistemas de cobertura del sitio de inserción

1. Usar gasa o apósito transparente semipermeable estéril para cubrir el sitio de inserción. A
2. Catéteres tunelizados: pueden no requerir cobertura sobre el sitio de inserción. C
3. Reemplazar la cobertura sólo si está húmeda, sucia o se despegó. B