INTRODUCCIÓN

La sola presencia de un catéter vesical en el tracto urinario, constituye un riesgo para desarrollar una infección urinaria.

La incidencia de Infección del tracto Urinario oscila entre el 3 y el 10 % por día de cateterización.

DEFINICION

Infección del tracto urinario asociada a Catéter Vesical (C V) *: Se define como la Infección del tracto urinario (ITU) confirmada por urocultivo positivo cuando el paciente tuvo CV en algún momento de los 7 días previos.

Las alteraciones anatómicas y fisiológicas originadas por la presencia de la sonda vesical persisten después de retirarlo y el riesgo de infección se mantiene durante un período de 7 días.

DEFINICIONES DE VIGILANCA EPIDEMIOLÓGICA

Las tasas se expresan como infección del tracto urinario asociada a CV (ITU-CV):

La tasa de utilización de CC se expresará como un porcentaje.

*Guidelines for prevention of Nosocomial Infections. CDC- NNIS (Código NNIS - CDC : CA-UTI)

TIPOS DE CATÉTERES VESICALES

Los CV se clasifican de acuerdo a su composición, a su consistencia y a su tamaño

En su composición se usan diversos materiales: Látex, silicona, plástico. Cuando comenzaron a utilizarse estas sondas, se observó que las de siliconas producían una menor respuesta inflamatoria de la uretra que las de látex, el crecimiento de las películas biológicas bacterianas también era menor y por ende, menor adherencia de los microorganismos. Los CV de materiales biocompatibles como el teflón e hidrogel, son de elección para evitar la irritación de la vejiga.Por otro lado, los estudios realizados hasta el momento no son suficientes para evaluar la eficacia de los CV impregnados con óxido de plata o con antibióticos.

La consistencia de los CV es variable: rígido, semirígido, blandas.

Su tamaño está calibrado en unidades francesas que miden el diámetro externo. Existen desde 8 a 30; en el RN la medida usada con más frecuencia es Nº 30. Cuando el CV tiene dimensiones mayores a las apropiadas para el paciente, se favorece la colonización. Poseen orificios en su parte distal. En su interior, pueden tener hasta tres vías; en el RN se utilizan de preferencia, una sola vía, para sondaje intermitente, o de dos vías, una de ellas corresponde al balón que sirve para fijarlo, previo al llenado del mismo con agua destilada estéril, en el caso de obstrucción urinaria persistente (coágulo, estenosis uretral).

La elección del tipo de CV depende de la patología del paciente y de sus características físicas.

PATOGENIA

Los microorganismos causantes de la infección, ingresan al tracto urinario por vía intraluminal (lumen del CV), vìa transuretral (meato urinario), periuretral, (superficie entre mucosa uretral y el CV), por el sitio de unión del catéter con el circuito colector, y a través del colector. El mecanismo por el cual las bacterias alcanzan la vejiga, es mediante un movimiento ascendente desde la uretra, a través del moco periuretral que contacta con la superficie externa del CV o bien por migración desde su interior.

En el tracto urinario sondado, las bacterias pueden mantenerse a sí mismas, a través de la interacción con las superficies por medio de mecanismos de adherencia específicos e inespecíficos. Entre los mecanismos inespecíficos se han demostrado en las sondas, y en el uroepitelio, un glicocálix, biopelícula o también llamada “biofilm”que asegura a las bacterias contra la superficie del tejido o la sonda; las bacterias ingresadas y contenidas en esa biopelícula, están bien protegidas contra el flujo mecánico de la orina, de la inmunidad celular, e incluso de la llegada de los antibióticos. Por otro lado, las ulceraciones de la mucosa uretral son características luego de una semana de uso de CV, y la colonización e infección se asocia al trauma de la mucosa. Al cabo de un tiempo, las bacterias pueden ser arrastradas por la orina en forma descendente, o progresar en forma ascendente, dentro de la pelvis y el sistema tubular. Finalmente, en huéspedes inmunocomprometidos, como los recién nacidos (RN), pueden generar una bacteriemia apunto de partida de una bacteriuria.

MICROBIOLOGÍA:

Los agentes causales de ITU forman parte de la flora intestinal endógena del paciente, predomina la flora colónica, también, pueden ser adquiridos por fuente exógena, directa (contaminación de soluciones o equipos no estériles) o cruzada, desde otros pacientes, a través de las manos del personal.

Entre los mecanismos específicos que colaboran a desarrollar una ITU, se describen la presencia de características especiales de los gérmenes más frecuentes hallados en la orina del RN. Estos agentes son: Escherichia coli, Proteus mirabillis y flora hospitalaria habitual, como Klebiella y Pseudomona. Estos microorganismos, colonizan de la región con ayuda de factores específicos de adherencia; el factor de adherencia más estrechamente asociado con Escherichia coli uropatógena son las fimbrias P o pili, las cuales son organelas de superficie indispensables para adherirse a la mucosa, específicamente se unen al antígeno P presente en los eritrocitos y en las células uroepiteliales; la presencia del antígeno K que se asocian con infecciones del tracto urinario por Escherichia coli en RN, y hemolisinas, cuyo papel es el efecto de resistir a la acción bactericida. EL Proteus mirabillis posee también Fimbrias, como factores de adherencia, y flagelos, que facilitan su motilidad, pero la característica más sobresaliente, es que contribuye a la uropatogenicidad, ya que utilizando la enzima ureasa, (degrada la urea en hidróxido de amonio), elevan el PH urinario hasta niveles que originan la formación de cálculos o cristales, estos actúan como cuerpos extraños, obstruyen la vía urinaria y sirven como nido para la persistencia de la infección.

Las bacterias como Serratia marcescens y Pseudomona cepacia, tienen un significado epidemiológico especial, ya que son habitantes del ambiente hospitalario, sugiriendo, por lo tanto, una transmisión desde una fuente exógena.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

La presencia de leucocitos en la orina es definida como piuria.

La presencia de microorganismos en la orina es definida como bacteriurua: el punto de corte es 10 5 ufc/ml de orina; en RN con CV o patología de base urinaria, el punto de corte puede ser 10 3 o 10 4 ufc /ml de orina.

Toma de muestras:

Urocultivo: En el RN es preferencial el cultivo por punción vesical. Una única muestra positiva confirma la ITU.

En aquellos RN con defectos de pared(Gastrosquisis, onfalocele) o infecciones intestinales (Enterocolitis necrotizante), se puede realizar urocultivo por sondaje aséptico.

Sedimento: La muestra no es confirmatoria; el resultado puede ser positivo o negativo en un RN con ITU. Un sedimento negativo en un RN no descarta la ITU, dado que el RN no concentra la orina.

FACTORES DE RIESGO

Los riesgos dependen de la susceptibilidad del huésped, del método de colocación y duración del sondaje, y de la calidad del cuidado del catéter.

Si bien las ITU son de evolución benigna, en el RN pueden evolucionar a bacteriemias por su compromiso inmunológico.

a) Factores de riesgo no modificables: Corresponden a los factores intrínsecos del huésped.

1. Edad-peso
2. Patologías asociadas graves
3. Colonización del meato urinario.

b) Factores de riesgo modificables: Corresponden a los factores extrínsecos modificables de acuerdo a las medidas de prevención de la ITU asociada a CV

1. Indicación del cateterismo
2. Cuidados en la técnica aséptica de colocación
3. Elección adecuada del material de CV
4. Cuidados del catéter
5. Toma de muestras
6. Tiempo de cateterismo
7. Uso de antibióticos

MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN

1. Indicación del cateterismo. Es una indicación médica. A
   • Obstrucción tracto urinario
   • Vejiga neurogénica, disfunción urinaria o retención urinaria
   • Cirugía urinaria o de estructuras contiguas (Onfalocele Gastrosquisis)
   • Control estricto de diuresis en RN críticamente enfermos o paralizados.
   • No debe ser usado por comodidad del personal
2. Cuidados en la técnica aséptica de colocación.
   • Personal que maneja los CV con entrenamiento periódico de la técnica correcta de inserción y mantenimiento del sistema. Debe anticiparse a las complicaciones. A
   • Lavado de manos antes y después de manipular cualquier parte del sistema. A
   • Higiene perineal con soluciones antisépticas y del meato urinario con soluciones antisépticas tanto como sea necesarios. B
   • Colocación de CV con técnica aséptica, guantes y campo estériles. A
   • Si se utilizan lubricantes en la colocación de la SV, estos deben estar estériles y proveerse en forma de unidosis. B
   • Fijación de CV para prevenir los movimientos y tracción uretral. A
3. Elección adecuada del material de CV.
   • El diámetro externo del catéter debe ser adecuado al meato (K 30).A
   • El material de teflón o hidrogel (disminuye la colonización), material siliconas para tiempos prolongados. No se recomienda el uso de balón en RN.
   • El sistema de drenaje tipo circuito cerrado con llave de tres vías.
4. Cuidados del catéter
   1. Mantención del sistema drenaje continuo y cerrado(Sin pérdidas y fácil manejo). A
   2. Manipulación del sistema de CV, drenaje y llave de tres vías en forma aséptica; usar guantes no estériles para tomar contacto con la orina. (Medir diuresis). A
   3. Limpieza de circuito (desprender coágulos) sin desconectar CV, salvo que se realice lavaje vesical, a través de un sistema de irrigación continua. A
   1. Irrigación, sólo usar para evitar la obstrucción cuando el RN ha siso sometido a cirugías urológicas o talla vesical. A
   2. Obstrucción de CV, fuera de circunstancias, proceder al cambio del sistema. B
   3. Ruptura de técnica aséptica, (desconexión del drenaje), cambio del sistema. B
   4. No obturar el CV con tapones o ampollas, debido al riesgo de contaminación. B
   5. Liberación de CV de dobleces y acodaduras. A
   6. Bolsa colectora debe mantenerse por debajo del nivel de la vejiga A
   7. Vaciamiento de la bolsa colectora regularmente y uso de recipientes exclusivos para cada paciente (No estéril). La espiga de desagote de la bolsa colectora no debe estar en contacto con el recipiente que no está estéril. A
   8. No debe realizarse el cambio del CV a intervalos fijos. B
5. Toma de muestras:
   A) Muestra de orina para estudios no microbiológicos, obtener directamente de la bolsa de drenaje y sin contaminar la punta de la válvula de desagote.
   B) UROCULTIVOS
   • Obtención por Punción Suprapúbica (PSP), con técnica aséptica adecuada. A
   • Obtención en RN sondados, con cambio previo del CV. B
   • No se recomienda en RN < 7 días. C
   • No se recomienda monitoreo bacteriológico para el seguimiento de los RN sondados, ni como medida de control de infecciones. C
   • No se recomienda en RN el Urocultivo por punción del sistema ( Material CV) C
   • La PSP está contraindicada cuando existe: B
   • Traumatismo pubiano
   • Defectos de pared (Gastrosquisis u onfalocele)o NEC
   • Dermatitis muy severa (Cualquier etiología)
   • La dermatitis candidiásica no contraindica la PSP. Es la vía de elección. B
   • La plaquetopenia no contraindica la PSP; postergar el procediinto no > 12 hrs. o transfundir con plaquetas previo al procedimiento.
6. 6- Tiempo de cateterismo: la UTI es asociada a CV está directamente relacionada con el tiempo de permanencia.La incidencia de IU es del 3 al 10 % por día de C.V
7. 7- Uso de antibióticos: No se recomienda ATB para lavado del sistema, ni el uso de ATB sistémicos en el RN durante el sondaje, aumenta la selección de la flora y favorece la colonización con bacterias Multiresistentes (MR). Categoría B

Casos especiales:

a) Paciente posquirúrgico: (cirugía general, cardiocirugía o hemodinamia).
No prolongar su uso más allá de las 24 - 48 hrs. posteriores al procedimiento

b) Patologías con defectos de pared abdominal: (Medición de presión intraabdominal).
No prolongar más allá de 24 hrs. y retirar hasta nueva reducción abdominal.

c) Pacientes con vejiga neurogénica (Encefalocele, lesión medular)
El sondaje intermitente es una apropiada alternativa en RN con disfunción neurogénica que requieren descompresión vesical: el uso intermitente preserva la función renal, disminuye la ITU inmediata asociada a disfunción vesical, o la ITU mediata por el trauma de la uretra con estenosis posterior. Cada cateterismo intermitente exige del uso de un nuevo CV estéril. El nº de veces que se realiza el sondaje debe ir ajustando de acuerdo con la medición del volumen residual de orina.

d) Cateterización suprapúbica o talla vesical.: Se utilizan en cirugías urológicas precisas o como alternativa a la cateterización uretral prolongada.
Esta, disminuye el riesgo de la contaminación extraluminal del CV debido a que la pared abdominal se coloniza con gérmenes con mucha menor frecuencia que la uretra. Las tasas de ITU por el método de cateterización suprapúbica son más bajas que para el cateterismo vesical uretral. Está indicada por corto tiempo ( no > 1 mes).
Sus complicaciones son erosión de la piel y hematuria.

Aislamientos:

Para minimizar los riesgos de infección cruzada, se recomienda ubicar a los pacientes sondados con ITU en forma alejada de los no infectados, o sea en camas adyacentes, siendo ideal ubicarlos en habitaciones diferentes. D

Adecuar a cada UCIN y, eventualmente cohortizar estos RN.

Las siguientes medidas son INFECTIVAS en la prevención de la ITU:

• Uso de dispositivos antirreflujo
• Acidificación de la orina o Irrigación continua (Excepto formación de coágulo)
• Vigilancia bacteriológica de rutina durante el uso o remoción del CV
• Tomar muestra de punta de CV para cultivo; Este no es material válido para UTI. Un cultivo (+) de Punta de CV no es aceptado para el diagnóstico de UTI.
• Cambio de sonda por necesidad o como única indicación de Urocultivo.
• Dejar el CV de cateterismo intermitente en soluciones desinfectantes entre un procedimiento y otro, por el riesgo de contaminación de esas soluciones.
• Instilación de ATB o antisépticos en el sistema de drenaje o en la bolsa colectora
• Aplicación tópica de ATB en el meato urinario
• Uso de CV impregnados con ATB

SINTESIS

Las medidas más importantes de control de infecciones asociadas a Catéter Vesical son:

• Indicación correcta
• Colocación de CV con técnica aséptica y materiales de uso único
• Mantenimiento de un sistema cerrado
• Disminución del tiempo de permanencia del CV.
• Evitar el recambio de CV a excepción de oclusión por coágulos o falta de asepsia en el sistema.