Recomendaciones para la prevención de infecciones en el sitio quirúrgico
Dra. Miriam Bruno - Hospital C. G. Durand
Introducción
Las infecciones del sitio quirúrgico son una de las principales causas de infección hospitalaria y se asocian con una permanencia más prolongada, mayor riesgo de re-internación y mortalidad. Los costos relacionados a la asistencia se incrementan en los pacientes con infecciones pos-quirúrgicas.
Los factores que determinan el riesgo de infección relacionado al procedimiento quirúrgico son: la inmunidad del neonato, el tipo de cirugía y los microorganismos relacionados al sitio operatorio.
La respuesta inmunitaria del neonato es deficiente y más aún en los prematuros. El estado nutricional, las enfermedades concomitantes y los procedimientos invasivos también son factores que influyen en el riesgo de adquirir una infección nosocomial.
En el neonato, la región umblical, periumblical e inguinal son áreas que habitualmente se encuentran altamente colonizadas, por lo que debe tenerse en cuenta ya que la asepsia no erradica totalmente la colonización de la piel. Además el tamaño de la herida y el tiempo de cirugía son factores que intervienen en el riesgo de infección. Las bacterias aisladas se relacionan también con la flora habitual del sitio quirúrgico.
La morbilidad y la mortalidad se asocian con las condiciones del paciente y los factores de riesgo propio de cada paciente.
Clasificación de las heridas quirúrgicas
El tipo de herida quirúrgica es otro factor a considerar. Se las clasifica en base al nivel de contaminación bacteriana y comprende las siguientes categorías:
- Heridas limpias : La frecuencia de infección es menor del 2%
- Heridas limpias-contaminadas: La frecuencia de infección es 3% a 11%
- Heridas contaminadas: La frecuencia de infección es 11% a 17%
- Heridas sucias: La frecuencia de infección es del 30%
Medidas de prevención
Para disminuir la incidencia de estas infecciones de debe tener en cuenta las diferentes etapas relacionadas con el procedimiento: prequirúrgica, intra quirúrgica y posquirúrgica.
Etapa prequirúrgica
- Mantener las condiciones hemodinámicas lo más estables posible.
- Evaluar probables infecciones y tratarlas previo al acto quirúrgico.
- Mantener las medidas de aislamiento necesarias para disminuir los riesgos de intercurrencias.
- Realizar higiene del paciente el día anterior a la cirugía y antes de dirigirse al quirófano.
- Supervisar que el paciente se encuentre en óptimas condiciones y que se hayan cumplido todas las indicaciones prequirúrgicas inmediatamente antes del traslado al quirófano.
Baño prequirúrgico
Se efectuará 2 horas antes de ingresar al quirófano, independientemente del baño diario. Se recomienda disponer de antiséptico jabonoso (Gluconato de Clorhexidina al 4%), que será de uso individual para el paciente.
- Humedecer un apósito y embeber con el antiséptico jabonoso.
- Lavar al niño comenzando por la cabeza, la cara, el cuello y luego los brazos y axilas. Cambiar el apósito y lavar el tranco, la espalda, las piernas y los pies. Cambiar nuevamente el apósito y lavar la región genital.
- Enjuagar con apósitos nuevos en el mismo orden.
- Secar con toalla limpia, sin uso previo o con apósito.
El traslado del paciente al área quirúrgica se realizará en incubadora de transporte con los elementos necesarios de acuerdo a la condición clínica. En quirófano se utilizará una camilla de uso interno exclusivo.
Etapa en quirófano
Personal: El número de personas y la circulación deben ser limitadas. Los materiales e instrumentos deben prepararse previo al inicio de la cirugía..
Se deben respetar las precauciones universales y las normas de bioseguridad.
Vestimenta: La utilización adecuada de barreras antisépticas (ambo, barbijo, gorro, camisolín, guantes y botas) es importante ya que los microorganismos pueden desprenderse no sólo de la piel sino también del cabello y membranas mucosas
Lavado de manos: Utilizar aproximadamente 1ml de solución antiséptica segura (clorhexidina al 1%, solución jabonosa de iodopovidona al 5 %), friccionando desde la yema de los dedos hasta por encima del pliegue del codo, enjuagando y repitiendo el procedimiento tres veces, manteniendo las manos siempre hacia arriba. Puede efectuarse utilizando esponja estéril de un solo uso o friccionando las manos. El tiempo de lavado es de 5 minutos en la primera cirugía y entre 1 a 3 minutos entre cada operación.
Tiempo quirúrgico: Es aconsejable reducir al mínimo el tiempo operatorio (pasada las cuatro horas, aumenta el riesgo de infección).
Antisepsia de la zona quirúrgica
- Administrar el antibiótico de la profilaxis prequirúrgica por vía endovenosa 30 a 60 minutos antes de la incisión en piel excepto para la Vancomicina cuya infusión debe realizarse 2 horas previas y en un tiempo no menor a 1 hora.
- Realizar el lavado de la zona quirúrgica con la solución jabonosa antiséptica en lugar del iodopovidona, enjuagando con solución fisiológica estéril.
- Secar con compresas estériles.
- Pincelar la piel con solución antiséptica (iodopovidona) desde el centro hacia la periferia. En pacientes con alergia al iodo la alternativa es solución alcohólica de clorhexidina. Antes de la incisión deberá esperarse a que el antiséptico se haya secado.
Recomendaciones para profilaxis antibiótica prequirúrgica
Consideraciones generales
- La recomendación de la profilaxis antibiótica depende del riesgo de infección en el sitio quirúrgico, la gravedad potencial como consecuencia de la infección, la eficacia de la profilaxis en la cirugía y las consecuencias para el paciente.
- La mayor concentración del antibiótico durante el acto quirúrgico, debe estar asegurada, iniciando la administración 60 minutos antes, en la inducción anestésica en la mayoría de los casos. El inicio del antibiótico luego de la incisión o en el pos-operatorio no han demostrado ser efectivas.
- La duración de la profilaxis no deberá ser mayor a 24 horas. Hay estudios comparativos que mencionan que una única dosis de antibiótico preinducción es suficiente, igualmente efectiva y no se observó beneficio con la administración de dosis después de finalizado el procedimiento quirúrgico en las cirugías limpias.; sin embargo resulta difícil evaluar al RN posquirúrgico por su variabilidad hemodinámica y decidir si existe o no compromiso infeccioso inmediato, como para reducir la profilaxis a una monodosis tal como es la recomendación actual para los pacientes pediátricos o adultos.
- La presencia de drenajes no justifica la prolongación de la profilaxis.
- Los antibióticos seleccionados deben tener cobertura para los agentes etiológicos sobre la base del tipo de cirugía para evitar la emergencia de cepas resistentes.
Tipo de heridas quirúrgicas y profilaxis antibiótica recomendada
Limpia
Sin signos de infección ni de inflamación.Cirugía electiva, sin ruptura de técnica aséptica
Sin involucrar aparato respiratorio, digestivo, genital o urinario.
Involucra áreas cerradas y si requiere drenaje, cuando se realiza drenaje cerrado.
- Cirugía cardiovascular
- Hernioplastía
- Cirugía de cabeza y cuello sin apertura orofaríngea
- Cirugía ocular
- Neurocirugía
- Cirugía ortopédica
- Colocación de prótesis cardiovasculares y del sistema nervioso central
- Laparotomía exploradora
- Cirugía de la Hipertensión portal
- Cirugía de columna
- Biopsia ósea, de ganglio o hepática
Limpia contaminada
Sin evidencia de infección. Con trasgresión mínima de la técnica quirúrgica aséptica Involucra al aparato respiratorio, digestivo, genital o urinario sin contaminación adicional o con mínimo derrame de contenido.
- Neuroquirúrgica transesfenoidal y otras Q que atraviesan mucosa sinusal u oral
- Cirugía de cabeza y cuello con apertura orofaríngea (Traqueotomía, cuerdas vocales)
- Cirugía torácica (neumonectomía)
- Reparación de hernia diafragmática
- Pancreatectomía
- Cirugía biliar.
- Cirugía urológica
- Ovariectomía, salpingo-ovariectomía
- Histerectomía
- Gastrectomía
- Cirugía colónica electiva
- Cirugía reparadora de defecto de pared abdominal.(Onfalocele, gastrosquisis)
- Biopsia pulmonar, renal o rectal
Contaminada
Evidencia de áreas expuestas recientes (< 4hs), accidentales con signos inflamatorios sin supuración. Con trasgresión de la técnica quirúrgica aséptica (masaje cardíaco abierto)
Involucra al tracto gastrointestinal con derrame de contenido, o entrada al tracto genitourinaria o biliar en presencia de orina o bilis infectada.
- Enterocolitis aguda sin perforación ni gangrena
- Cirugía urológica con orina infectada
- Cirugía gástrica por hemorragia digestiva
- Punción abdominal.
Sucia
Evidencia de infección o perforación de víscera.Involucra áreas traumáticas con más de 4 hs de evolución, con tejidos desvitalizados o sucios.
- Peritonitis secundaria por perforación colónica
- Drenaje de abscesos
- Remoción de implantes protésicos con material purulento
- Recidiva de cirugía de pared abdominal.
Cirugía torácica
| Profilaxis antibiótica NO recomendada en los siguientes procedimientos | Profilaxis antibiótica RECOMENDADA en los siguientes procedimientos |
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| Procedimiento | Esquema de Elección | Duración | Alternativas |
| Resección pulmonar, cirugía de mediastino |
Cefalotina o Cefazolina 30 mg/kg preinducción, luego 30 mg/kg/dosis |
24 Horas |
Cirugía vascular
Profilaxis antibiótica RECOMENDADA en los siguientes procedimientos
- Colocación de marcapasos transitorios y definitivos
- Estudios hemodinámicos
- Cirugía de vasos de cuello
- Cirugía de vasos de miembros superiores e inferiores
- Colocación de prótesis vasculares (centrales o periféricas)
- Cirugía de aorta cerrada.
- Anastomosis subclavio- pulmonar.
- Cirugía cardiovascular Abierta o central con circulación extracorpórea.
Procedimiento
| Procedimiento | Esquema de Elección | Duración | Alternativas |
| Cirugías cardiovasculares cerradas | Cefalotina o Cefazolina 30 mg/kg/dosis preinducción, luego 30 mg/kg/dosis | 24 Horas | |
| Cirugías cardiovasculares abiertas |
Vancomicina 30 mg/kg/dosis preinducción 2 hs previas y luego 30 mg/kg dosis |
24 Horas |
Neurocirugía
| Procedimiento | Esquema de Elección | Duración total | Alternativas |
| Craneotomía Laminectomía | Cefalotina o Cefazolina 30 mg/kg preinducción luego 30 mg/kg/dosis | 24 Horas | |
| Cirugía transesfenoidal y otras cirugías que atraviesan mucosas sinusal u oral | Ampicilina-Sulbactam 50 mg/kg (ampicilina), luego ampicilina – sulbactam 50 mg/kg/dosis (ampicilina) | 24 Horas | Cefalotina 30mg/kg preinducción, luego 30 mg/kg/dosis o Cefazolina 30 mg/kg preinducción, luego 30 mg/kg/dosis |
| Colocación de sistemas de derivación de LCR | Cefuroxima 50 Mg/kgpreindución. Luego 50 mg/kg/dosis | 24 Horas | TMP-SMX (> 30 días vida) 5 mg/kg(TMP) en 60 min, preinducción y luego 5 mg/kg a 12 hs |
Cirugía de aparato digestivo
| Profilaxis antibiótica NO recomendada en los siguientes procedimientos | Profilaxis antibiótica RECOMENDADA en los siguientes procedimientos |
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| Procedimiento | Esquema de Elección | Duración total | Alternativas |
| Cirugía de hernia con colocación de malla | Cefalotina o Cefazolina 30 mg/kg preinducción 50 mg/kg postinducción | 24 hs | |
| Cirugía de hígado, vía biliar y páncreas con vía biliar NO dilatada | Cefalotina o Cefazolina 30 mg/kg preinducción 30 mg/kg postinducción | 24 hs | |
| Cirugía de hígado, vía biliar y páncreas con vía biliar DILATADA | Cefuroxima 50 mg/kg EV 50 mg/kg preinducción 50 mg/kg postinducción | 24 hs | Ampicilina/sulbactam 50 mg/kg |
| Cirugía esofago-gastro-duodenal | Ampicilina sulbactam 50 mg/kg/dosis preinducción 50 mg/kg/dosis postinducción | 24 hs | Metronidazol 7,5 mg/kg/dosis más Gentamicina 1.5 mg/kg |
| Cirugía colorrectal e intestino delgado | Ampicilina sulbactam 50 mg/kg/dosis preinducción 50 mg/kg/dosis postinducción | 24 hs | Metronidazol 7,5 mg/kg/dosis más Gentamicina 1.5 mg/kg |
| Abdomen agudo quirúrgico* | Ampicilina sulbactam 50 mg/kg/dosis preinducción 50 mg/kg/dosis postinducción | 24 hs. | Metronidazol 7,5 mg/kg/dosis más Gentamicina 1.5 mg/kgOrtopedia y traumatología |
*En caso de comprobar perforación o gangrena se tratará por 5 a 7 días.
Cirugía urológica
PACIENTES CON UROCULTIVO NEGATIVO
| Procedimiento | Esquema de Elección | Duración total | Alternativas |
| Cirugía urológica que no involucra vísceras del tubo digestivo(abdominal, nefrectomía, prótesis) | Cefalotina o Cefazolina 30 mg/kg preinducción 30 mg/kg/dosis c/8 hs postinducción | 24hs | |
| Cirugía urológica abdominal que involucra vísceras del tubo digestivo | Ampicilina sulbactam 50 mg/kg/dosis preinducción 50 mg/kg/dosis postinducción | 24 hs | Metronidazol 7,5 mg/kg más Gentamicina 1.5mg /kg |
Comentarios Generales
Previo a realizar cualquier procedimiento urológico quirúrgico o endoscópico, debe realizarse urocultivo.
No se recomienda utilizar antibióticos en los pacientes sondados como medida para prevenir ITU.
PACIENTES CON UROCULTIVO POSITIVO
Si fuera posible, deberá completar tratamiento antibiótico (duración 7 a 10 días), y certificar negativización del urocultivo de control previo al procedimiento.
Si no puede postergarse la cirugía deberá iniciarse ATB adecuado al cultivo, realizando el procedimiento luego de las 72 horas, con una dosis de ATB preinducción administrada en forma endovenosa.
Cirugía de cabeza y cuello
| Procedimiento | Esquema de Elección | Duración total | Alternativas |
| Cirugía rinológica con realización de injerto, o de cabeza y cuello que no atraviesa cavidad oral | Cefalotina o Cefazolina 30 mg/kg en la preinducción, y 30 mg/kg/dosis c/8 hs postinducción | 24 horas | |
| Cirugía que atraviesa cavidad oral o cirugía mayor de cabeza y cuello | Ampicilina-Sulbactam 50 mg/kg (ampicilina) preinducción y luego 50 mg/kg c/ 6 hs. | 24 horas | Cefalotina 30 mg/kg preinducción y 30 mg/kg c/8 hs postinducción |
| Reducción cerrada o abierta de fractura mandibular Distracción mandibular | Cefalotina o Cefazolina 30 mg/kg preinducción y 30 mg/kg/dosis c/8 hs postinducción | 24 horas |
Ortopedia y traumatología
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA RECOMENDADA EN LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS
- Cirugia electiva sin colocación de prótesis articulares o material de osteosíntesis
- Amputación
- Cirugía de columna
| Procedimiento | Esquema de Elección | Duración total | Alternativas |
| Colocación de prótesis articulares y material de oesteosíntesis | Cefalotina o Cefazolina 30 - mg/kg preinducción, y luego 30 mg/kg cada 8 horas | 24 hs |
Cirugía Oftalmológica
| Profilaxis antibiótica NO recomendada en los siguientes procedimientos | Profilaxis antibiótica RECOMENDADA en los siguientes procedimientos |
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| Procedimiento | Esquema de Elección | Duración total | Alternativa |
| Cirugías oftalmológicas programadas | Cefalotina o Cefazolina 30 mg/kg preinducción, Y luego 30 mg/k/dosis c/8 hrs | 24 hrs. | Administración tópica de Gentamicina o Tobramicina, gotsas desde la noche previa |
Etapa posquirúrgica
- Realizar el primer baño por lo menos 24 hs después de la cirugía.
- Realizar, si es necesario alguna limpieza antes, utilizando un apósito húmedo embebido con solución antiséptica cuidando de no tocar las heridas o que el agua corra por las mismas.
- Utilizar la técnica de baño descripta previamente
- No descubrir las heridas durante las primeras 48 hs luego de la cirugía, excepto si se encuentran sucias, húmedas o con signos de infección.
- Realizar las curaciones de las heridas con solución de iodopovidona, caja de curaciones y técnica antiséptica.
- Lavar las manos con jabón antiséptico o solución alcohólica antes y después de la curación de la herida o ante cualquier contacto con la misma. Si se lavó previamente al paciente, sacarse los guantes, lavarse las manos y utilizar nuevos guantes para la curación.
- Realizar los baños diarios con la solución jabonosa antiséptica del paciente hasta que se termine el contenido del frasco y continuar luego con jabón líquido.
- Realizar en los pacientes con sonda vesical los cuidados perineales diarios según necesidad (ej. diarreas. No esta justificado la utilización de ungüentos locales.
- Educar al personal y al paciente en los cuidados necesarios.
Definiciones de la infección del sitio quirúrgico:
Se consideran tres zonas quirúrgicas, dos incisionales y una de órganos y cavidades.
La incisión superficial abarca los tejidos superficiales, piel y tejido celular subcutáneo, hasta la fascia muscular y la incisión profunda que comprende la fascia y el plano muscular; y la zona de los órganos y cavidades, que comprende cualquier sitio anatómico, distinto del incisional, que haya sido abierto o manipulado durante el acto quirúrgico.
Infección incisional superficial.
Es aquélla que ocurre dentro de los treinta días de la cirugía, y que presenta al menos, uno de los siguientes síntomas o signos:
- Drenaje purulento de la incisión superficial.
- Presencia de, por lo menos, uno de los siguientes síntomas y signos: dolor, hipersensibilidad, edema, enrojecimiento o calor local asociada a la apertura de la herida superficial por parte del cirujano.
- Aislamiento de microorganismos en el cultivo del líquido o del tejido, obtenidos asépticamente, por punción aspiración desde tejido sano.
- El diagnóstico de infección, localizada en este sitio quirúrgico, por parte del cirujano o el médico que atiende al paciente.
Infección incisional profunda.
Es aquélla que se produce dentro de los treinta días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia, que parece estar relacionada con el acto quirúrgico, y que presenta, por lo menos, uno de los siguientes síntomas, signos:
- Drenaje de material purulento proveniente de la fascia o del plano muscular.
- Dehiscencia de dicho plano quirúrgico, espontánea o provocada por el cirujano, asociada a, por lo menos, uno de estos signos o síntomas: fiebre (>38ºC) o dolor o hipersensibilidad local.
- Diagnóstico de absceso u otra evidencia de infección localizados en el sitio en consideración, realizado en forma directa por el cirujano durante la reoperación o por métodos por imágenes o histopatológico.
Infección de cavidades y órganos.
Es aquélla que se produce dentro de los treinta días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia, que impresiona como relacionada con el acto quirúrgico, que debe ser individualizado y designado por su nombre, y que presenta, por lo menos, uno de los siguientes síntomas o signos.
- Eliminación de material purulento a través de un drenaje, colocado por contra-abertura, en dicho sitio quirúrgico.
- Absceso u otra evidencia de infección del sitio en consideración, realizado en forma directa por el cirujano durante la reoperación o por métodos por imágenes o histopatológico.
- Aislamiento de microorganismos en el cultivo del líquido o del tejido, obtenidos asépticamente, por punción aspiración desde piel sana o a partir de dicho sitio quirúrgico.
- Diagnóstico de infección localizada en el sitio en consideración, realizado por el cirujano o por el médico que atiende al paciente.
Bibliografía
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