Manejo integral del RN asfixiado

• - Reanimación
• - Mantener al RN normotérmico*
• - Mantener al RN normohidratado y con su medio interno normal
• - Alcanzar el aporte proteínico energético para un adecuado crecimiento lo más rápidamente posible
• - Mantener al RN normoperfundido.
• - Mantener la oxigenación y la ventilación en los niveles recomendados.
• Tratar la encefalopatía clínica.
• Ver línea de progreso: hipotermia corporal o selectiva

A.B.C.D. en reanimación

No es el objetivo de este capítulo revisar el tema reanimación, sino enfatizar el manejo integral del RN severamente asfixiado (pH en sangre de cordón menor a 7) en los sectores de internación.
Por ello, sólo ofrecemos una guía de enunciados de los pasos a seguir en la reanimación de un RN deprimido grave — grave (Puntuación de Apgar 3 o menor al minuto y 6 o menor al quinto) en sala de partos.
La secuencia de enunciados sigue las primeras cuatro letras del abecedario, con la salvedad que “B” está por ventilación.
Estos enunciados si bien no están desarrollados, entendemos que son de fácil comprensión.
Todos los detalles de la organización, planta física, equipamiento, etc. de un sector de recepción — reanimación han sido publicadas en Pronap y Asaper ECD.
Todos los agentes de salud involucrados en la recepción — reanimación de RN en salas de partos deben estar certificados mediante el curso de resucitación cardiopulmonar (RCP) de la American Academy of Pediatrics y de la American Heart Association replicados en nuestro país por la Sociedad Argentina de Pediatría y su comité de estudios feto neonatales (CEFEN). Recomendamos al lector a estar atento a próximos cambios en los contenidos del curso de RCP.

Reanimación

A. Aérea: Toilette de la vía aérea.

• Objetivo:
  • -Prevención y tratamiento precoz de los síndromes aspirativos (AMLAM, LAS, LA purulento).
• Acciones:
  • -Aspiración de rino y orofaringe en canal de parto con pera de goma estéril. Esta recomendación no ha sido avalada por recientes estudios por lo que podría dejar de efectuarse cuando las sociedades científicas lo señalen.
  • -En recién nacidos gravemente asfixiados con líquido amniótico meconial antes de iniciar la asistencia respiratoria debe efectuarse la aspiración por laringoscopía directa a través del tubo endotraqueal.
  • -La aspiración es innecesaria en el RN vigoroso y no debe ser tampoco reiterada en el asfixiado.
  • -Por reflejo vagal produce apneas y bradicardia.

B. Ventilación

• Objetivos:
  • -Rápida normalización de la paCO2 y paO2.
  • -Corrección de la acidosis por mejoría de la ventilación y de la perfusión.
• Controles:
  • -Temperatura con servocontrol y termistores. En incubadora radiante.
  • -Observación del esfuerzo respiratorio y coloración.
  • -Monitoreo de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturometría de pulso con tecnología de última generación.
  • -Auscultación: entrada de aire, simetría, ventilación, murmullo vesicular, quejido y score de Silvermann.
  • -Transiluminación (de importancia relativa)
• Acciones:
  • -Ventilación con bolsa y máscara con reservorio. En Rn pretermino se utilizan equipos de reanimación con Peep
  • -Ventilación con bolsa — tubo endotraqueal con manómetro y oxímetro.
  • -Ventilación con respirador y calentador — humidificador.
  • -Adecuar FiO2 para mantener saturometría estable en límites normales.
• Nota: La presión necesaria de “apertura” no siempre es alta como se creía aunque puede requerir tiempos inspiratorios inicialmente mas prolongados.. En el RN a término la capacidad residual funcional se establece rápidamente con el esfuerzo respiratorio propio del RN (presión subatmosférica intrapleural). Por ello, es fundamental observar si el paciente efectuó o no esfuerzos respiratorios previos a la intubación. En caso afirmativo, su ventilación exigirá presiones traspulmonares menores. Durante la asistencia respiratoria mecánica del RN asfixiado, es importante observar su adaptación.

C. Circulación

• Objetivos:
  • -Corregir el shock cardiogénico por falla de bomba.
  • -Corregir la hipotensión sistémica por hipovolemia (infrecuente).
  • -Compensar acidosis metabólica. (mejorando oxigenación y perfusión).
• Controles:
  • -Frecuencia cardiaca. Inspección del precordio y del choque de la punta.
  • -Auscultación latidos cardíacos (calidad de los tonos).
  • -Palpación del pulso.
  • -Relleno capilar.
  • -Coloración de la piel (vasoconstricción).
  • -Tensión arterial por oscilometría.
  • -Presión venosa central si canalización de vena umbilical.
• Acciones:
  • -Drogas vasoactivas (Adrenalina)
  • -Racional uso de expansores (cristaloides), si hipovolemia y funcionamiento de bomba cardíaca adecuada.
  • -Antagonista de endorfinas (Naloxone).
• Patología anticipable:
  • -Isquemia. Necrosis de miocardio.
  • -Shock cardiogénico.
  • -Acidosis e hiperkalemia.
  • -Depleción glucógeno miocárdico.
  • -Circuitos de ahorros: necrosis tubular renal, enterocolitis necrotizante. (Forma isquémica precoz).

D. Derivación a unidades de cuidado intensivo:

• Objetivo:
  • -Evitar agravamientos durante el transporte intra e extrahospitalario.
• Controles:
  • -Frecuencia cardiaca.
  • -Frecuencia respiratoria.
  • -Temperatura.
  • -Saturación de hemoglobina por saturometría de pulso.
• Acciones:
  • -Uso de incubadoras de transporte de cuidado intensivo o port — Enfant.
• Patología anticipable:
  • -Injuria por frío. En el RN a termino evitar hipertermia.
  • -Accidentes hipoxémicos.
  • -Extubación