Uso de Presión Positiva Continua por Vía Nasal en Recién Nacidos Prematuros - Dr. Claudio Solana

• El tratamiento inicial del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) constituye uno de los puntos principales de controversia en la atención de los neonatos prematuros. Siendo de máxima importancia la estrategia a utilizar, ya que esta influirá notablemente en la evolución y el pronóstico del recién nacido.
• La modalidad terapéutica más utilizada actualmente en la mayoría de las unidades neonatológicas de nuestro país consiste en la administración de surfactante exógeno seguida de asistencia respiratoria mecánica (ARM) convencional. Esta práctica ha tenido un impacto favorable en los resultados, con una marcada reducción de la mortalidad neonatal. Sin embargo tanto la intubación como la ventilación mecánica pueden acompañarse de importantes efectos adversos, a saber: episodios de hipoxemia y bradicardia, injuria pulmonar (escapes aéreos, displasia broncopulmonar), daño de la vía aérea (necrosis de la mucosa traqueobronquial, estenosis subglótica) e infecciones nosocomiales.
• La aplicación de presión positiva continua (PPC) en las vías aéreas, conocida también como CPAP, por sus siglas en idioma inglés, en forma no invasiva ha demostrado su eficacia como tratamiento del SDR neonatal a través de numerosos estudios clínicos realizados en los últimos 30 años. El uso de PPC nasal en las primeras horas de vida presenta ventajas con respecto al uso de oxígeno suplementario mediante halo cefálico y es una buena alternativa a la ventilación mecánica. El objetivo de esta forma de soporte ventilatorio es mantener una adecuada capacidad residual funcional (CRF) pulmonar, previniendo o compensando el incremento de las fuerzas de retracción alveolar, que son una consecuencia de la elevada tensión superficial originada en la deficiencia de surfactante endógeno. Se evita así el “atelectrauma” secundario a los ciclos repetitivos de colapso y reexpansión de los espacios aéreos terminales y el consumo excesivo de surfactante en neonatos con una limitada cantidad de este material en los espacios aéreos. Además la PPC tiene un documentado efecto preventivo sobre las apneas, especialmente obstructivas.
• El surfactante exógeno es por otro lado el tratamiento más probado, junto con la administración prenatal de corticoides en amenaza de parto prematuro, para prevenir o disminuir la severidad del SDR del prematuro. Se trata también de un instrumento de reclutamiento pulmonar que, usado precozmente, disminuye además la injuria pulmonar. La administración del mismo produce una rápida mejoría en la oxigenación, que se asocia al incremento de la CRF, a una mejor relación ventilación — perfusión y a una disminución del cortocircuito intra pulmonar. Además, el surfactante ayuda a mantener el volumen pulmonar reclutado y previene las atelectasias. Otra de las ventajas del tratamiento con surfactante es disminuir los requerimientos de soporte ventilatorio necesario para mantener un adecuado intercambio gaseoso, que de no controlarse adecuadamente puede llevar a sobre ventilación, hipocapnia e hiperoxia y podría incrementar el riesgo de displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intra ventricular y retinopatía del prematuro. A pesar de todos estos beneficios, los estudios de seguimiento de los RN prematuros tratados con surfactante exógeno y ARM no han demostrado una reducción en la prevalencia de DBP en los sobrevivientes, incluso hubo un incremento en algunos centros.
• En los últimos años distintos autores han propuesto la combinación de ambos tratamientos mediante la administración de surfactante exógeno seguido de un breve período de ARM, y la posterior aplicación de PPC. Esto permitiría mantener los beneficios ya comprobados de ambos, evitando las consecuencias indeseables de la intubación prolongada y la ventilación mecánica invasiva.
• Los objetivos de esta revisión son los siguientes:
  • Realizar una breve reseña histórica del uso de PPC en neonatología.
  • Describir y comparar los diferentes métodos de generar y aplicar PPC.
  • Revisar los efectos pulmonares y extrapulmonares de la PPC.
  • Enumerar las indicaciones actuales de este tratamiento.
  • Comentar los estudios sobre su uso combinado con surfactantes exógeno.