Introducción :

• Los avances en la atención neonatal en los últimos años han mejorado la sobrevida de recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP), que requieren para crecer adecuadamente, aportes nutricionales mayores que en cualquier otro momento de su vida.
• Lucas y col. (1) demostraron que la desnutrición en RNMBP en las primeras semanas de vida; etapa crítica para el crecimiento y neurodesarrollo; tiene un impacto negativo en la niñez y probablemente en la vida adulta (2).
• La recomendación actual del Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría es proveer los nutrientes suficientes como para lograr un crecimiento y composición corporal semejantes a la del feto normal de la misma edad postconcepcional.
• Los requerimientos estimados a partir de modelos animales son en el segundo y comienzo del tercer trimestre de gestación de 8 a 10 mg/k/min de glucosa y de 3,6 a 4,8 g/k/día de aminoácidos, siendo estos aportes mayores a los que estos niños suelen recibir en caso de nacer prematuramente(3). Esto se acompaña de una pobre reserva energética al nacimiento; sólo 2% de su peso corporal como grasa y menos de 0,5% como glucógeno, comparado con el 15% y el 1,2% respectivamente de un recién nacido de termino sano (4). Muchos de estos pacientes requieren además un aporte energético y proteico mayor relacionado con la morbilidad neonatal específica. (5-6).
• Las recomendaciones del Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría son: 120 Kcal./Kg/d para los niños alimentados por vía enteral, de 80 a 100 Kcal/kg/día para los alimentados por vía parenteral y de 3,5 a 4 g de proteínas por kg/día, para lograr un crecimiento satisfactorio (7).
• Los RNMBP que reciben exclusivamente glucosa catabolizan 1,2 grs. de proteína endógena por kilo y por día (8); lo que puede evitarse con aportes de aminoácidos y calorías de 1.5 g/k/día y 30 kcal/k/día respectivamente, permitiendo transformar un balance proteico negativo en neutro o levemente positivo (3).
• Sin embargo, en la práctica, los RNMBP presentan desnutrición postnatal ya que no logran igualar el crecimiento del feto de referencia (9-10). Este proceso es en parte consecuencia de la dificultad para alcanzar aportes calóricos y proteicos adecuados por la frecuente necesidad de restricción hídrica, intolerancia a las infusiones estándares de glucosa, períodos de alimentación parenteral sin lípidos e inmadurez de las funciones intestinales que condicionan un lento progreso, a lo que se agrega frecuentes interrupciones de los aportes enterales (4).
• La nutrición adecuada del RNMBP es un área controvertida donde se carece de información derivada de estudios controlados y randomizados(4). A pesar de ello, creemos imprescindible asegurar un adecuado crecimiento desde el primer día de vida.
• Los RNMBP que reciben alimentación enteral trófica logran alimentación enteral completa y mayor ingesta calórica en menos tiempo y con menor cantidad de interrupciones. Se ha descripto mejor ganancia de peso y crecimiento del perímetro cefálico, menos episodios de sepsis y tiempo de internación, comparados con los que reciben nutrición parenteral exclusiva(12-13).
• El mecanismo por el cual la nutrición enteral trófica prepara el intestino no es del todo conocido, pero se observa un incremento de las concentraciones de hormonas gastrointestinales que incluyen gastrina, polipéptido gástrico inhibidor, enteroglucagon y un patrón de motilidad intestinal más maduro. (12-15)
• La falla en el crecimiento post natal es frecuente en recién nacidos prematuros de menos de 1500gr de peso de nacimiento. Datos recientes del NICHD indican que el 16% de estos RN son pequeños para la edad gestacional al nacer, pero a las 36 semanas de edad gestacional corregida el 89% de los RNMBP se encuentran por debajo del 10º percentilo
• Los aportes insuficientes de nutrientes en el periodo neonatal contribuyen de manera importante a la falla de crecimiento.
• Existen numerosos estudios que señalan que la desnutrición en periodos precoces del desarrollo pueden tener efectos permanentes sobre el neurodesarrollo, si bien no sabemos que grado y que tiempo de desnutrición causara daño permanente del sistema nervioso central.
• Proponemos una intervención nutricional enteral y parenteral precoz e intensiva, entendiendo como tal llegar al máximo de las recomendaciones en el menor tiempo posible. Para evitar en lo posible una interrupción prolongada de la transferencia de nutrientes que el feto estaba recibiendo en el periodo neonatal.