Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Secretaría de Salud — Coordinación de Redes - Red de Neonatología

Grupo para la Prevención de la Injuria Pulmonar en el Recién Nacido Prematuro

Introducción

• Los miembros de la Red de Neonatología, entidad dependiente de la Coordinación de Redes de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, dirigida por el Dr. Héctor Berzel, han decidido unificar criterios y realizar recomendaciones para la prevención de algunas de las morbilidades prevalentes en los recién nacidos prematuros, que surgen del análisis del registro continuo de niños menores de 1.500 g de peso al nacer.
• En esta etapa consideramos prioritario ocuparnos de estrategias destinadas a la prevención de la infección intrahospitalaria, de la desnutrición postnatal, de la retinopatía del prematuro y de la injuria pulmonar, por tratarse de situaciones graves que ocurren frecuentemente en la población de recién nacidos prematuros de nuestras unidades de terapia intensiva neonatal.
• Este capítulo, relacionado con acciones para la prevención de la injuria pulmonar, está conformado por representantes de diferentes hospitales de nuestro sistema, a saber:
  • Dra. Sandra Bugallo (Hospital Argerich)
  • Dr. Daniel Gangi (Hospital Santojani)
  • Dr. Jorge Gonzalez (Hospital Durand)
  • Dra. Liliana Saraceni (Hospital Rivadavia)
  • Dr. Claudio Solana (Hospital Sardá)
  • Dr. Jorge Tavosnanska (Hospital Fernandez)
• La metodología de trabajo utilizada fue la siguiente: en primer lugar se subdividió el problema en subtemas relacionados con eventos prenatales, intra parto y postnatales. Luego se realizó una investigación bibliográfica dirigida para encontrar las evidencias más relevantes sobre estos diferentes subtemas y posteriormente a discutirlas en el grupo se escribieron resumidamente los fundamentos y finalmente las recomendaciones que de ellos surgen. En todos los casos se tuvo en cuenta las características de nuestra población y los recursos humanos y técnicos disponibles, por lo tanto deben ser consideradas dentro de este contexto y no generalizadas a otras poblaciones, grupos etarios o perfil de hospitales.

Marco Teórico

• La supervivencia de recién nacidos (RN) prematuros con edades gestacionales y pesos de nacimiento (PN) cada vez menores produjo un incremento en el número de pacientes expuestos a padecer morbilidad asociada a la prematurez y entre ellas la injuria pulmonar es una de las mas frecuentes.
• La asistencia respiratoria mecánica (ARM) en RN prematuros puede producir daño pulmonar. Por sus iniciales en ingles se conoce a este efecto indeseable como VILI (ventilator-induced lung injury) y puede estar asociado con lesión estructural alveolar, edema pulmonar, inflamación y fibrosis. Los mecanismos que han sido involucrados en la VILI incluyen altas presiones en la vía aérea (Barotrauma), volúmenes excesivos de gas (Volutrauma), colapso alveolar (Atelectrauma), inflamación y toxicidad por oxígeno (Biotrauma) en pulmones que además suelen ser deficientes en surfactante.
• Los RN prematuros son más susceptibles que los niños de término a la VILI y esta puede determinar severos disturbios en el desarrollo pulmonar conduciendo a la enfermedad pulmonar crónica del prematuro o displasia bronco-pulmonar (DBP), que según algunos resultados obtenidos en nuestro medio, afecta entre un 25 y un 30 % de los RN menores de 1.500 g.
• Esta misma secuencia de eventos fisiopatológicos pulmonares puede ocurrir sin los antecedentes de enfermedad respiratoria significativa ni de ARM, involucrándose en estos casos a la inmadurez pulmonar, al déficit de surfactante y a una baja capacidad de defensas antioxidantes, que conduciría a lesión celular e inflamación por disparar la cascada de mediadores inflamatorios (Toxicidad por Oxígeno y Biotrauma). También se atribuye a una mayor frecuencia de infecciones pulmonares adquiridas, déficit de nutrientes esenciales (por ejemplo Vitamina A), a la sobrecarga circulatoria en el circuito pulmonar por persistencia del ductus arterioso (DAP), etc. Todo esto configura lo que se conoce más recientemente como “nueva” DBP, para diferenciarla de aquella observada en los comienzos de la ARM, en las que el daño pulmonar era más fácilmente relacionado con el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la VILI.
• El Dr. A. Jobe y col. proponen una hipótesis unificada de anormalidades que conducen a la DBP, en la cual los mediadores del daño son los mismos moduladores del desarrollo pulmonar y que los estímulos pro-inflamatorios promoverían y perpetuarían la respuesta inflamatoria que produce la injuria e inhibe la alveolización. Estos estímulos tienen muchas veces su origen en fenómenos ocurridos antes del nacimiento y podrían incluso ser la causa desencadenante de este, como por ejemplo las infecciones ovulares, la hipoxia fetal crónica y los episodios de hipoperfusión o isquemia fetales o placentarios. Sobre este terreno predispuesto, la ARM puede desencadenar o agravar los procesos pro-inflamatorios pre-existentes.
• Se sugiere como definición de DBP la propuesta por el grupo de trabajo del NICHD/NHLBI/ORD publicada por los Drs. A. Jobe y E. Bancalari (Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1723-1729), basada en criterios de severidad de la misma y sosteniéndose el nombre de DBP y no el de enfermedad pulmonar crónica para distinguirla claramente de otros procesos pulmonares crónicos de etapas posteriores de la vida.
• La DBP es una patología multifactorial, hasta el momento ninguna intervención aislada ha demostrado ser efectiva, por lo tanto es fácil suponer que diversas acciones deban ser ejecutadas simultáneamente para lograr disminuir su prevalencia o severidad.. Las que a continuación se presentan son algunas de ellas, con fundamentos en las evidencias publicadas: