RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LACTANTES PREMATUROS DURANTE EL 1ER . AÑO DE VIDA .

Autor : A Benítez. Médica pediatra .
Equipo de seguimiento de prematuros del Hospital MI Ramón Sardá de la Ciudad de BA. Argentina

Introducción:

• Anualmente egresan de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCINs) un gran número de pacientes que han padecido morbilidades de variada severidad, muchas de ellas de origen multifactorial , durante el período perinatal y neonatal. Esta población constituye un grupo de riesgo biológico y ambiental que requiere vigilancia programada , pues presenta una mayor prevalencia de problemas de salud identificados que se harán evidentes en edad pediátrica: retrasos en el crecimiento y el neurodesarrollo, enfermedad motora de origen cerebral, déficits neurosensoriales, infecciones respiratorias agudas bajas, entre otros (1)
• La prematurez, las infecciones intrauterinas, el retardo del crecimiento intrauterino, las cardiopatías congénitas, el síndrome de intestino corto, la enfermedad pulmonar crónica del prematuro, etc. son condiciones de riesgo que no están resueltas al alta de las UCINs y requieren de estrategias especiales , una de ellas es la nutricional, para el logro de los mejores resultados a largo plazo.
• Las intervenciones nutricionales tempranas en las UCINs (alimentación parenteral precoz, alimentación enteral mínima, etc.) tienen el objetivo de evitar la desnutrición postnatal y disminuir el número de pacientes que egresan de las mismas con peso, talla y perímetro cefálico por debajo de los valores esperados para su edad corregida, pero resultan insuficientes. ( 2 )
• Dentro de este contexto, los Programas de Seguimiento deben contar con un adecuado soporte nutricional que continúe estas intervenciones durante todo el período de crecimiento compensatorio. Es sabido que el primer año de vida es clave para la recuperación nutricional, y que los requerimientos de nutrientes son mayores en niños con déficit y en los que continúan enfermos.
• La buena práctica pediátrica obliga a utilizar alimentos disponibles en el mercado, de moderado costo y recomendados desde hace más de 10 años por las Sociedades Científicas del mundo ( 3, 6, 7 ) para complementar la lactancia materna, la que debido a las internaciones prolongadas fracasa con frecuencia en estos pacientes.

Objetivos:

• Recomendar ingesta apropiada de nutrientes, fuentes de alimentaciòn y prácticas de alimentación en poblaciones de riesgo, con especial énfasis en los prematuros de Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN)

Opciones:

• Lactancia materna no fortificada, lactancia materna combinada con leche humana fortificada, fórmulas para prematuros, fórmulas standard. Semisólidos a partir del 6to. mes corregido.

Período:

• Postalta de la UCIN , postérmino, hasta el año de edad corregida.

Evidencia:

• Existen en la literatura pocos ensayos clìnicos randomizados que analicen nutrientes específicos para lactantes de riesgo o estrategias nutricionales; no obstante ello se elaboran recomendaciones basadas en la mejor evidencia hallada en MEDLINE . En primer lugar, se dió prioridad a los ensayos clínicos controlados randomizados, de no contar con ellos, a estudios de cohorte, y luego a otras publicaciones , especialmente los estudios epidemiológicos de la región de Latinoamérica. Finalmente se señalan las prácticas comunes del grupo de la autora en Argentina.

Beneficios, daños y costos:

• Esta recomendación tiene en cuenta el ámbito de la práctica clínica hacia la que está dirigida, y asume que la lactancia materna (LM) es la primera opción para todos los niños, incluídos los prematuros y enfermos, en quienes sus beneficios emocionales, antiinfecciosos , del neurodesarrollo y económicos adquieren especial relevancia. (17, 18, 19 ) No obstante, puede ser inadecuada como única fuente de nutrientes en algunos de ellos, que requerirán el uso combinado de LM con leche humana extraída y fortificada (LHF) ó LM con fórmulas para prematuros (FP) El uso exclusivo de FP permitirá un crecimiento más rápido durante el 1er año de vida : deben analizarse a conciencia los riesgos de la no promoción de la LM y la real accesibilidad a estas fórmulas de alto costo en nuestros países, durante el 1er. año de vida.

También tiene en cuenta el concepto de “programación ”, por el cual las intervenciones nutricionales tempranas pueden dar origen a adaptaciones del entorno hormonal y metabólico neonatal, con resultados beneficiosos inmediatos pero contradictorios a largo plazo; la mayor controversia que se perfila es que estrategias destinadas a mejorar el neurodesarrollo a largo plazo puedan ser desventajosas para el riesgo cardiovascular tardío. No se dispone de evidencia en este sentido.

Método:

• Durante el período postalta, el objetivo será una ingesta de nutrientes adecuada para lograr el catch up del crecimiento. El establecimiento de recomendaciones para este período se caracteriza por una marcada falta de investigación.
• El crecimiento adecuado se verificará usando tablas nacionales para lactantes de término y edad corregida durante al menos el 1er año de vida.
• Se establecen por lo tanto estas recomendaciones adaptadas a las delineadas por los Comités de Nutrición de la AAP y de la Sociedad Canadiense de Pediatría desde el término y hasta el año de vida ( 6, 7 )
  • Agua: 120-160 ml/kg/d
  • Recomendaciones de macronutrientes:
    • Energía : 110-120 kcal/ kg/d
    • Proteína: 3.0 - 3.6 g / kg/ d
    • Carbohidratos: 7.5 — 15 g /kg/ d
    • Grasas: 4.4 — 7.3 g /kg / d
    • Ac. Linoleico: 4-15% de las calorìas
    • Ac. Linolénico: 1- 4 % de las calorìas
    • El requerimiento de energía variará dependiendo de la meta de crecimiento establecida para el perìodo, y de las patologìas y/o medicaciones concurrentes. En pacientes estables con buen ritmo de recuperación la ingesta de volùmenes de LH de 180-200 ml/ kg / d son suficientes para el aporte energético recomendado.
    • Niños con necesidades de energía inusualmente altas, como los que padecen displasia broncopulmonar, necesitarán aportes mayores que difìcilmente se logren con LH exclusiva .( 8 )
    • La recomendación de proteína postalta es semejante a la de un lactante de término; en prematuros de MBPN, no obstante, la inmadurez metabólica y el elevado turn over proteico acumulan un considerable déficit proteico al alta , que se suma a la aceleración del crecimiento coincidente con el egreso hospitalario; esto ha llevado a varios investigadores a realizar aportes proteicos más elevados durante períodos variables postalta , resultando seguros para los pacientes y favoreciendo su crecimiento. ( 9 )
    • Las grasas constituyen la principal fuente energética en la dieta para lactantes pretérmino , aportando del 40-60% de la energía de la LH y las FP. La cantidad de grasas requeridas dependerá del gasto energético , del límite superior de proteínas y carbohidratos que puedan aportarse y de los volúmenes de alimento que el niño pueda recibir ( 10). Los ácidos grasos esenciales W6 y W3 son necesarios para la función de las membranas celulares, el metabolismo de los eicosanoides y el desarrollo del sistema nervioso central (11) y su deficiencia es común en los primeros dìas de vida en prematuros de MBPN ( 10 ,12) .Durante el período de crecimiento estable y en adelante, la ingesta total de grasas recomendada se basa en el contenido graso de la LH (13) . El contenido de ácidos linoleico y linolénico debiera ser la misma que durante el período prealta , ya que poco se sabe acerca de las necesidades de grasas en general durante este período hasta el 1er año de vida.
    • Carbohidratos: la lactosa aporta del 40 al 50 % de la energía no proteínica de la LH. La mayoría de los pretérminos , aún recibiendo 200 ml/ kg/d (13.0 a 15.5 g de lactosa /kg d ), toleran esta alta ingesta de lactosa de la LH.(14 ) Una ingesta total de carbohidratos mayor a 15.5 g/kg/d puede ser aceptable cuando la ganancia en peso del lactante es pobre. En las FP se utilizan polímeros de glucosa como fuente principal de carbohidratos: este criterio se basa en que la actividad de alpha-glucosidasa del feto logra ser el 70% de la del adulto a las 26-34 semanas postconcepcionales, mientras que la actividad de lactasa es sólo del 30% de la del adulto. (15) La deficiencia de amilasa pancreática es compensada por la actividad de amilasas salival y de la LH, lo que le permite al Pret MBPN mejor digestión de los alfa —glucósidos que de la lactosa. Pese a este desarrollo teórico, no hay evidencia clínica de intolerancia en estos pacientes que indique que la lactosa deba ser reemplazada. Otra razón para su reemplazo es que permite aumentar la densidad calórica de las fórmulas sin un correspondiente aumento en la osmolaridad, lo que resulta de importancia cuando se usan FP con alto contenido mineral. (16). La recomendación de ingesta de carbohidratos está basada en su contenido en la LH, y es idéntica en el período postalta a la del período de crecimiento estable hospitalario.
  • Recomendaciones de minerales :
    • Calcio: 120-230 mg/kg/d
    • Fósforo: 60-140 mg/kg/d
    • Magnesio : 7.9 —1 5 mg/kg/d
    • Hierro : 2 mg/kg/d
    • Zinc : 1000 ìg /kg/d
    • Cobre: 120-150 ìg / kg / d
    • Sodio : 46-69 mg/kg/d
    • Cloro: 70-105 mg /kg/ d
    • Potasio: 78-120 mg / kg/ d
    • Selenio: 1.3- 3.0 ìg /kg/d
    • Cromo: 0.1-0.5 ìg / kg/d
    • Manganeso: 7.5 ìg /kg/d
    • Molibdeno: 0.3 ìg/ kg/ d
    • Yodo: 30-60 ìg / kg/d
    • Sodio, cloro y potasio
    • Los prematuros requieren generalmente una ingesta de sodio (Na) mayor que los lactantes de término y una ingesta mayor a la aportada por la LH de término (5-7 mmol/ L ) ó las fórmulas diseñadas para neonatos de término ( 8 to 9 mmol/L).( 4) El aporte de cloro y potasio de la LH es generalmente adecuado para los prematuros. ( 34)
    • Durante el período de crecimiento estable, la LH es suficiente si es administrada en grandes volúmenes (185 to 200 mL/kg/ día )(34) Las concentraciones de estos nutrientes declinan durante este período, con lo cual es posible que se requiera suplementación , para ello se necesita monitorear los niveles de Na plasmáticos. Los requerimientos de potasio ( K ) se logran con LH pretérmino, que contiene 12.5 a 16 mmol/L de K. Las concentraciones de Na, K y Cl de las FP pueden exceder las dosis recomendadas, pero no hay reportes de toxicidad. Durante el período postalta, las necesidades de Na, K y Cl son probablemente similares a las de lactantes de término.
    • No se conocen todos los factores que intervienen en la acreción mineral ósea durante el 1er. año de vida , por lo que los datos disponibles deben ser analizados con cautela. La magnitud del déficit mineral estimado al alta, las enfermedades y medicaciones concurrentes, deben ser tenidas en cuenta en el momento de decidir la continuación de la suplementación mineral .
    • Ni la LH exclusiva ni las fórmulas estándar proveen suficiente calcio y fósforo para sostener las necesidades previstas para la acreción postnatal en pretérminos de MBPN. ( 20 ) La nutrición parenteral prolongada, la LH no suplementada y las formulas estándar se asocian con bajos niveles séricos y urinarios de fósforo, hipercalciuria, niveles elevados de fosfatasa alcalina y 1.25- 2 OH Vit D ( 21) , contenido mineral radial bajo comparado con estandares intrauterinos ( 22 ), y fracturas y raquitismo en algunos pacientes. (23)
    • Algunos estudios, ( 24, 25 ) pero no todos ( 26) , muestran que la suplementaciòn con Ca y P logra un contenido mineral óseo (CMO) postnatal consistente con la acreción intrauterina.. Es controversial el concepto de que pequeños incrementos en el CMO en etapas tempranas de la vida tendrán un efecto favorable sobre el desarrollo del esqueleto a largo plazo ( 27); algunos autores postulan que la baja disponibilidad de minerales durante el período neonatal condiciona la programaciòn de la regulación subsecuente de la mineralización ósea. (28)
    • No obstante , muchos niños sometidos a largos perìodos de restricciòn de lìquidos y de tratamiento con drogas calciúricas, se beneficiarán de recibir suplementos minerales durante períodos de 2- 3 meses postalta hasta lograr catch up del crecimiento. La cantidad y la duración de la suplementaciòn y las complicaciones potenciales de prolongar la alimentación del niño con fórmulas de alto contenido mineral, requieren de mayor evaluación. Debe vigilarse especialmente la administración de grandes cantidades de Ca y P en combinación con diuréticos de asa ó con glucocorticoides , los que causan hipercalciuria y pueden incrementar el riesgo de nefrocalcinosis. (29)
    • La relación molar Ca/ P recomendada de 1.6 a 2.0 ( *) En lactantes alimentados con LH , puede lograrse esta ingesta agregando Ca y P como sales individuales ó utilizando fortificadores. Las FP contienen las cantidades de Ca y P necesarias para lograr niveles de acreciòn mineral semejantes a los intrauterinos, aunque debido a variaciones individuales en la absorciòn, no està garantizada la retenciòn adecuada . No se dispone de evidencia acerca de la extensión de estas recomendaciones a lo largo del 1er. año de vida, y la CPS y la AAP sugieren que la ingesta de Ca y P postalta sea la de los lactantes de término durante los primeros 6 meses. Estudios a largo plazo sugieren que el uso de FP ó LH fortificada se asocian con incrementos del contenido mineral óseo ( 31, 32 ), aunque se requiere más investigación. Uno de los pocos estudios disponibles de evaluación a largo plazo, indica que a los 8-12 años de edad, no se encontraron efectos de la dieta temprana (LH, FP ó FT) sobre el CMO en ex prematuros de MBPN ( 33 ) y que éste tenía directa correlación con el tamaño corporal.
    • Se estima que el requerimiento de magnesio (Mg) en prematuros es similar al de lactantes de término amamantados. Con el uso de LH pretérmino, LH fortificada, FP ó FS, los pretérminos de MBPN retienen magnesio en forma semejante ó levemente inferior a los valores de acreción intrauterina ( 0.15 mmol / Kg /dìa) , durante el período de crecimiento estable ( 34, 35 ) . La absorción de Mg puede disminuír ante las elevadas concentraciones de Ca de las FP, por lo que se aconseja que la relación Ca / Mg de las fórmulas sea menor a 11: 1 para optimizar su absorción ( 36 ). En el período postalta, la recomendaciòn de Mg está basada en el contenido de Mg de la LH, que se acepta es adecuada para lactantes prematuros.
    • La mayor reserva de hierro (Fe) en prematuros proviene de la hemoglobina ( Hb) siendo pobres los depósitos en hígado y bazo. Pese a estos escasos depósitos, es poco probable que la deficiencia de Fe tenga un rol en la anemia del prematuro que se observa durante las primeras semanas postnatales, a menos que se hayan producido grandes pérdidas no repuestas mediante transfusiones de glóbulos rojos sedimentados en el período neonatal ( desprendimiento placentario, extracciones, etc ) (37 ) La actividad eritropoyética es baja hasta las 5- 7 semanas postnatales a menos que se la estimule con el uso de eritropoyetina humana recombinante . El uso de suplementos de Fe antes de ese período es controversial y es problable que tenga poco o ningún efecto sobre la caída de los niveles de Hb. (38) Una vez restablecida la eritropoyesis, todos los pretérminos requieren Fe para mantener una producciòn óptima de Hb. ( 39 )
    • Desde la 6ta- 8va semanas postnatales, los prematuros con peso al nacer 1000 gs ó mayor, deben recibir un suplemento de Fe como sulfato ferroso en la dieta de 2- 4 mg / kg/ día o una fórmula que contenga Fe ( 12 mg / L ) para prevenir la anemia por deficiencia de Fe. Los requerimientos de Fe de los niños con peso al nacer menor a 1000 gs son probablemente mayores , y se recomienda iniciar a la 6ta- 8 va semana de vida con 3-4 mg / kg / día .(40) Para lograrlo, es necesario un suplemento oral, que debe continuar hasta los 12 meses corregidos (41) Antes de suspenderlo debieran monitorearse los niveles de Hb y ferritina para segurar un adecuado estado hematológico.
  • Recomendaciones de oligoelementos
    • Los oligoelementos nutricionales incluyen zinc, cobre, selenio, manganeso, cromo, molibdeno y iodo. Seis de ellos han sido involucrados en deficiencias nutricionales. La falta de depósitos al nacer , la variabilidad de la ingesta y el crecimiento postnatal muy rápido ponen a los pretèrminos en una situaciòn de mayor riesgo de deficiencia. (42, 43 ) En el neonato de término se toma como referencia el contenido de micronutrientes de la LH , pero no hay datos indicativos para los pretérminos. Se pretenden entonces los siguientes objetivos: evitar las deficiencias, reponer los depósitos al nivel que se hubiera obtenido por acreción intrauterina y evitar la toxicidad. Con excepción del Zinc, no son incluídos en la alimentación parenteral y se considera que es poco probable que se desarrrolle una deficiencia durante el período de transición. Cuando comienza el crecimiento compensatorio , deben incluírse en las cantidades recomendadas y continuarse durante el período postalta , en que la velocidad de crecimiento es rápida y el riesgo de deficiencia es mayor.
    • Dado que la deficiencia de Zinc ( Zn) se ha encontrado en lactantes prematuros amamantados, no es posible tomar el contenido de Zn de la LH como referencia para establecer sus requerimientos en la dieta de pretérminos.(44) En estudios lomgitudinales, se ha establecido que el contenido de Zn del cabello de pretérminos por otra parte asintomáticos, es significativamante inferior al de niños de término. Estos hallazgos sostienen la observación de que el Zn puede estar implicado en la limitación del crecimiento durante el 1er. año de vida.(45)
    • La cantidad de Zn de la LH es probablemente adecuada durante el período de transición y el de crecimiento estable si el niño la recibe en cantidades apropiadas. Las FP con alto contenido en Ca , así como la LH fortificada, deben contener cantidades adicionales de Zn para contrarrestar la depresión de la absorción que se produce al administrarlo junto al Ca y otros minerales. Luego del alta, la cantidad de Zn de la LH puede ser inadecuada para responder a las necesidades del crecimiento rápido del lactante.( 44, 46) Una ingesta de 15 µmol/kg / día es suficiente y puede obtenerse del uso de FP o FS con agregado de Zn. Para los lactantes amamantados, se requiere de un suplemento de gluconato ó sulfato de Zn que aporte 1.000 µg/kg/ día. No obstante no ha sido completamente demostrado el beneficio de esta suplementación sobre el crecimiento.
    • La deficiencia de cobre (Cu) se ha descripto en lactantes prematuros y de término alimentados con leche de vaca, FS con Fe, LH pasteurizada ó NPT sin agregado de Cu.(47) No se ha descripto deficiencia en lactantes alimentados con FS ó FP. Se ha comunicado cirrosis hepática como consecuencia de administraciòn excesiva a largo plazo en pacientes con reducida excreción biliar (48) . Durante el perìodo de crecimiento estable y postalta, la ingesta de Cu de la LH evita la deficiencia. En pacientes alimentados con LH fortificada ó FP se recomienda la administración de 120-150 ìg / kg/ dìa , para evitar la interferencia sobre la absorción que el Zn ú otros minerales pudieran generar.(49)
    • La deficiencia de selenio (Se) es rara , y no ha sido descripta en prematuros más allá del período neonatal. Las concentraciones de Se en los eritrocitos es similar en prematuros amamantados (0.3 µmol/L de Se ), alimentados con FS ó con FP ( 0.1 µmol/L. de Se ). Se excreta primariamante por riñón, lo que debe tenerse en cuenta en pacientes con trastornos en la función renal. (50)
    • La deficiencia de cromo (Cr) no ha sido reportada en niños. La ingesta es probablemente adecuada en lactantes pretérmino amamantados y no se han reportado efectos tóxicos , lo que hace probable que el rango de ingesta segura sea amplio. Debe tenerse en cuenta la caída de la función renal, ya que el Cr se excreta por riñón.(51)
    • No se ha demostrado con certeza deficiencia de manganeso (Mn) en humanos aunque sí se han referido efectos tóxicos en adultos. El contenido de Mn de la LH se toma como referencia para su recomendación en prematuros durante el período de crecimiento estable y en adelante. (52)
    • No se han comunicado casos de deficiencia de molibdeno (Mb) . Su concentración en la LH de término es de 2.0 nmol/L, (53 ) y desconocida en la LH pretérmino. Esta cantidad es considerada suficiente en pretèrminos durante el perìodo de crecimiento estable y en adelante. Se lo recomienda solamente en pacientes que requieran nutrición parenteral total prolongada.
    • Los mecanismos que regulan los niveles de Iodo (I) son inmaduros en el pretèrmino, por lo cual el mantenimiento del estado eutiroideo depende en gran medida de la dieta.Con ingestas de 0.08 a 0.24 µmol / kg / día, algunos prematuros pueden presentar hipotiroidismo transitorio. (54) La exposición cutánea a soluciones iodadas (0.8 µmol por día ó mayor ) puede disminuír los niveles de T4 y aumentar los de TSH plasmáticos. (55) El contenido de I de la LH varía entre 1.1 to 1.4 µmol/L dependiendo de la ingesta materna .(56) y las FP contienen cantidades semejantes. La ingesta promedio es de 0.2 µmol / kg / día. Durante el período de crecimiento estable y postalta, si el niño recibe LH exclusiva, necesita un suplemento de I para lograr la ingesta recomendada. Ni los fortificadores de la LH ni los preparados de polivitamínicos comerciales contienen I.
  • Recomendaciones de vitaminas
    • Vitaminas liposolubles
      • Vitamina D : la necesidades de Vit D al nacer dependen del status de Vit D de la madre durante el embarazo . La LH contiene pequeñas cantidades ( 10- 80 UI /L ). Las estimaciones de su requerimiento en prematuros varían ampliamente según las poblaciones analizadas , por ser muy variable el status de Vit D de la madre y por ende del niño , dependiendo el primero de factores tales como la dieta, la luz solar y la època del año en que se produce el parto. Este requerimiento ha sido estimado entre 400 y 5000 UI /día. ( 57, 58 ) Si bien no existe suficiente evidencia acerca de la capacidad de hidroxilaciòn de sus metabolitos por el prematuro extremo, se conoce que durante el período de crecimiento estable , se requiere una dosis de 400 UI / día de Vit D para lograr niveles séricos normales de 25-OH Vit D sin riesgos de efectos tóxicos ( 59) . En niños de raza negra, asiática ó con niveles plasmáticos bajos de 25- OH Vit D ( 10-20 ng / ml) , se recomienda usar 800 UI /dìa . Las fórmulas ó los fortificadores deben contener 300 UI / 100 kcal , aunque para los niños pequeños, a veces es necesario suplementar para alcanzar el aporte recomendado. Durante el período postalta, la ingesta recomendada es de 400 UI / día .( 58 )
      • Vitamina A: La concentración de retinol en la LH pretérmino es mayor que en la LH de término. Las concentraciones de retinol y de carotenos totales disminuyen en la LH durante el curso de la lactancia. Pueden verse afectadas también por fotodegradación durante el proceso de administraciòn temprana por SNG. Los suplementos recomendados para el pretérmino de MBPN están en el rango de 700 - 1500 UI /día. Los resultados de los estudios diseñados para determinar el efecto de la suplementación con retinol sobre la incidencia y evolución de la displasia broncopulmonar (DBP) no han sido concluyentes, (60, 61 ) por lo cual no puede establecerse una recomendaciòn de dosis mayores para todos los pacientes con riesgo de desarrollar DBP.
      • La ingesta de Vit A de niños que reciban sólo LH estará por debajo de la recomendada por lo cual se aconseja suplementación . En niños alimentados con fórmulas, la necesidad dependerá del contenido de Vit A de la misma y del volumen de fórmula ingerido. Durante el período postalta, se recomienda que los niños amamantados reciban un suplemento hasta al menos haber logrado un peso de 3.5 kg. Los pacientes que reciben al menos 150 ml / kd / día de FP ó FS no requieren esta suplementaciòn. (62)
      • Vitamina E: El requerimiento de Vit E depende de su contenido en la dieta, y de la interacción entre Vit E, ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) y hierro. Los niveles plasmáticos y hepáticos de Vit E en el prematuro son bajos. Numerosos ensayos clínicos han tratado de demostrar su beneficio en la prevención de la ROP, pero no ha podido demostrarse efectividad. ( 63, 60 ) Aunque los beneficios clìnicos de la suplementación no están claros, se recomienda mantener los niveles plasmáticos entre 10 a 30 mg/L, y la relación alfa-tocoferol / lìpidos totales de 1 mg ó más / 1 g lípidos totales . La LH pretérmino contiene concentraciones de Vit E más elevadas que la LH de término , por lo que pretérminos alimentados con LH pueden mantener niveles adecuados de Vit E. ( 64) Durante el período de crecimiento estable, el contenido de Vit E de la LH en volúmenes adecuados debiera ser suficiente en pretérminos con capacidad absortiva normal . En pacientes con FP, la necesidad de Vit E depende de la concentración de PUFA y hierro de la fórmula. Una ingesta de la fórmula de 4 mg/ kg/ día , con una relación 1mg ó mas de Vit E / 1 g de ácidos linoleico y linolénico, permite mantener niveles plasmáticos adcuados de Vit E.
      • En el período postalta, no se recomiendan suplementos de Vit E en niños amamantados, y la recomendación de suplementación en niños que reciben fórmula depende del contenido en PUFA y Fe de la fórmula.
      • Vitamina K: Todos los neonatos prematuros ó enfermos deben recibir una inyección IM de 1 mg de Vit K dentro de las 6 horas del nacimiento para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido. No se ha estudiado el efecto de la suplementación oral con Vit K en pretérminos. Si bien se conoce que la ingesta de Vit K es muy baja en lactantes que reciben LH exclusiva, los datos son insuficientes para recomendar la suplemenatción ademàs de la dosis profiláctica. Los neonatos que recibieron tratamiento antibiótico por tiempo prolongado ó aquellos con alteraciones de la absorción de las grasas podrían necesitar suplemento de Vit K. (65)
    • Vitaminas hidrosolubles
      • Existe poca informaciòn disponible que permita establecer recomndaciones especìficas para la mayoría de las vitaminas hidrosolubles, por lo cual las recomendaciones se basan en respuestas bioquímicas observadas ante variaciones de la ingesta parenteral ó enteral, cuyas estimaciones parecen seguras.(66, 68)
      • Vitamina C: el ácido L-ascòrbico es un antioxidante cuyo déficit en el neonato pretèrmino puede ser prejudicial , limitando su capacidad de respuesta ante el stress oxidativo. Participa además en un amplio rango de reacciones de hidroxilación implicadas en el metabolismo de la tirosina y en la biosíntesis de carnitina, dopamina y colágeno. El contenido de Vit C de la LH es estable durante la lactancia ( 50 mg/ L) , reduciéndose por pasteurización hasta un 90%. Todas las fórmulas infantiles están fortificadas con Vit C. La dosis recomendada es de 20- 50 mg / dìa. ( 67 )
      • Vitamina B1 ( tiamina ) : 240 ìg / kd/ día ( 68)
      • Vitamina B2 ( riboflavina) : 360 ìg /kg / día (68)
      • Vitamina B6 ( piridoxina ) : 180 ìg / kg/ día (68)
      • Vitamina B12 ( cobalamina) : 0.3 ìg/ kg/ día (68)
      • Niacina : 4.8 mg/ kg/ día ( 68 )
      • Acido fòlico: 50 ìg / kg/ día ( 68)
      • Acido pantoténico: 6 mg / kg / dìa (68)
      • Biotina : 17 ìg / kg/ día ( 68)
• Alimentación del prematuro
  • El Comité de Nutrición de la CPS (6) recomienda para el período de crecimiento estable, el uso de LH fortificada o alternativamente FP, como el alimento de elección para prematuros con PN menor a 1800 gs y hasta llegar a 2000 gs, y para prematuros con EG al nacer menor a 34 S y posiblemente hasta las 38 S , edad en la que el niño es capaz en general de amamantarse en forma efectiva. Los beneficios tanto de la fortificación de la LH como de la FP son menos aparentes a medida que el prematuro nace con mayor peso y mayor edad gestacional. , aunque no pude establecerse un punto de corte exacto, excepto cualquier paciente pretémino que requiera restrición de líquidos ó crezca mal con LH no fortificada.
  • LH en la alimentación del prematuro
    • La AAP (69) y la CPS recomiendan fomentar el uso de LH en pretérminos y en cualquier otro lactante de riesgo. No obstante , el uso de LH como única fuente de nutrientes ha sido controversial y numerosos estudios, aunque no en número suficiente, indican que en pretérminos MBPN y EBPN, puede ser deficitaria en energía, proteínas, minerales y algunas vitaminas, durante la etapa de crecimiento compensatorio postnatal, por lo cual debe considerarse su fortificación. La LH “pretérmino” de las 4 primeras semanas postnatales es más densa en nutrientes y está más cerca de aportar los requerimientos de nutrientes de las primeras semanas que la LH “madura” . Tiene además beneficios psicológicos para la madre y antiinfecciosos para el paciente( 70 ). Aún su uso por cortos períodos en edad neonatal se asocia con ventajas a largo plazo en el desarrollo intelectual. ( 71, 72 )
    • El uso de fortificadores en polvo asegura que el lactante reciba aportes más cercanos a sus necesidades estimadas, y su uso no se ha asociado a aumento de las infecciones neonatales. (73) La evidencia para recomendar la fortificación de la LH “ pretérmino” es limitada, ( 74, 75, 76) aunque para algunos nutrientes es mayor ( energía total, proteína, calcio, fósforo, sodio, vitaminas a, d y riboflavina ) , mientras que es menor para zinc, folato, iodo y magnesio, cuya recomendación se basa en cálculos teóricos y no hay evidencia de su deficiencia ni de las respuestas que se obtienen tras la fortificación. También se estima que la suplementación podría estar indicada si los componentes del fortificador pudieran reducir la biodisponibilidad de otros nutrientes ( zinc, magnesio y manganeso) ó aumentar el requerimiento de un cofactor metabólico ( ej: Vit B6 en un suplemento de proteína) . La suplementación con Fe se recomienda a partir del 2do mes.
    • Los efectos a largo plazo de la fortificaciòn de la LH no se conocen, ensayos clínicos randomizados demuestran que los pacientes que reciben fortificaciòn crecen más ràpido que los que no hasta el alta hospitalaria. ( 75, 76, 77 ) Esto permitiría acortar las estadías hospitalarias y resultar en beneficios emocionales y económicos para las familias.
    • Cuando el paciente es capaz de amamantarse efectivamente ( entre las 34- 38 semanas y los 1800 —2000 gs) y crece adecuadamente, se debe detener la fortificación.
    • Si bien hay pocos datos del crecimiento postalta de prematuros con LH exclusiva, si no existen morbilidades ó condiciones clìnicas complejas y el paciente crece adecuadamente, se recomienda continuar con LH exclusiva hasta el 6to. mes de edad corregida , administrando los suplementos nutricionales especìficos ( Ca, P; vit D, A, C Zn y Fe ) y a partir del 6to mes iniciar el aporte de semisólidos.
    • El suplemento de Fe debe continuarse hasta al menos el año de edad corregida.
    • Deben tenerse en cuenta los beneficios antiinfecciosos en la reducciòn de las infecciones respiratorias de la lactancia durante el primer año de vida en niños de MBPN (78)
    • Deben monitorearse el crecimiento, el desarrollo y evaluar mediante determinaciones hematológicas a los 4- 5 meses que el paciente no tiene deficiencia de Fe, Zn ó raquitismo.
  • Fórmula
    • Cuando es imposible amamantar al lactante, se utilizan fòrmulas basadas en leche de vaca. Estas fórmulas proveen , en volúmenes adecuados, una ingesta de nutrientes que permiten duplicar el crecimiento intrauterino sin aparente stress metabólico. ( 79, 80) No obstante , la composición tisular lograda puede no ser idéntica a la composiciòn tisular intrauterina. Las fórmulas no contienen ninguna de las sustancias biológicamante activas que contiene la LH , ni sus enzimas , hormonas ó factores de crecimiento, y se desconocen las consecuencias a largo plazo de la falta de estos componentes en la dieta. Varios estudios sugieren que el desarrollo mental y motor pueden afectarse de acuerdo al tipo de alimentación que se provee en el período neonatal (71, 81)
    • Las fórmulas para prematuros proveen energía entre 22-24 kcal /oz ( 72-80 kcal / 100 ml) y la composición de cada una es ligeramente diferente reflejando la falta de certeza acerca de las necesidades nutricionales de los pacientes, especialmente la relación energía/ proteína, la composición de las grasas y el contenido en Ca y P. Pueden ser insuficientes en etapas tempranas en Na, Cl, I y vitaminas A y D.
    • Las fórmulas para prematuros se administran hasta que los lactantes han llegado a un peso de 1800 a 2000 gs , lo que coincide en general con el egreso hospitalario. ( 82, 83 ) Existe evidencia que indica que algunos prematuros, especialmente aquellos con PN menor a 1000 gs , los que tienen condiciones crónicas ó necesitan cuidados médicos complejos, se benefician de la administración prolongada de fórmulas con una mayor concentración de nutrientes en el período postalta .(31, 32) Este criterio debe aplicarse también a los pacientes que continúan creciendo por debajo del percentilo 3 o padecen de DBP.
    • La adecuación de las FS a las necesidades de los prematuros no ha sido adecuadamente investigada, por lo cual solo puede recomendarse el uso de FS fortificadas con Fe hasta el año de edad corregida como complemento de la LH , luego de la FP.
  • Semisólidos:
    • Se recomienda su incorporación a partir de los 6 meses de E Co si el crecimiento del paciente es normal hasta entonces, y entre los 4- 6 meses de E Co si se considera que el paciente se beneficiaría con el semisólido para lograr adecuada ingesta de nutrientes . Es un proceso gradual en el que debe supervisarse el entorno familiar en cuanto a estrategias y calidad del nutriente ofrecido. Su contenido calórico proteico deberá adaptarse a la alimentación láctea predominante , no debiendo contener gluten hasta los 9 meses corregidos.
  • Sugerencias :
    • • Evaluar el crecimiento a intervalos regulares con especial atención a su fallo ó exceso , siendo el objetivo el logro de la mejor ganancia posible que permita crecimiento compensatorio sin efectos adversos.
  • Es útil disponer de:
    • Información nutricional precisa del período peri y neonatal:
    • PN, Talla y PC, E Gestacional, RCIU, días de ayuno, días de NPT, complicaciones de la NPT, días en que el paciente logra recibir 120 kcal / kg / día, tipo de nutriente que recibió, suplementos que recibió.
    • Curva de crecimiento del período neonatal.
    • Datos del egreso hospitalario: antropométricos, edad corregida, tipo de alimentación. Laboratorio nutricional al alta: proteínas totales, albúmina, calcemia, fosfatemia, det. de fosfatasa alcalina, enzimas hepáticas, Hb y reticulocitos.
    • Los datos antropométricos deben volcarse a las curvas de crecimiento nacionales ó regionales utilizando edad corregida hasta los dos años para los prematuros con PN entre 1001- 1500 gs y hasta los 3 años para los menores de 1000 gs.
    • Si el niño egresa amamantado en forma exclusiva y el crecimiento compensatorio es adecuado, no hay ninguna razón para suplementarlo con FP. Se administrarán los suplementos de Ca, P y Zn hasta los 6 meses Co y de Fe hasta los 12- 15 meses Co.
    • Si el paciente egresa con LH más FP ó solamente FP , se sugiere el siguiente esquema de transición de fórmulas ( 84) :

Evaluaciones complementarias:

• Se aconseja evaluar con laboratorio nutricional de rutina al mes (44 semanas) 6to mes y 12mo mes . Se aconseja incluír en la evaluación clìnica la TA y en la del laboratorio la función renal y el perfil lipídico.
• Si el paciente crece normalmente , no son necesarias evaluaciones intermedias.
• Al año de edad corregida antes de suspender el suplemento de Fe es aconsejable prestar especial atención al status del Fe en la evaluación de laboratorio.

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